Rakouský formulář - hlášení o doručení frankovaný československou hradčanskou známkou hodnoty 50 h fialová, známka znehodnocena otiskem razítka ZÁMRSK s datem 8. II. 1921. Formulář dále opatřen razítkem podacího razítka JOSEFOV s datem 7. II. 1921. Velmi neobvyklý dokument, který se vyskytuje pouze zřídka.